Complicações em Cirurgia

COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA

Febre no Pós-Operatório:
Normalmente, a temperatura central é de 37oC.
Na presença de microorganismos, ou outras formas de agressão, ocorre liberação de piógenos exógenos, síntese de piógenos endógenos (interleucina 1, fator de necrose tumoral alfa e beta) produzidos por linfócitos, macrófagos e monócitos.
Os piógenos endógenos induzem o hipotálamo a sintetizarem prostaglandinas (PGE2 e PGF-2 alfa), gerando vasoconstricção periférica, tremores e calafrios.

Febre Per-Operatória: se deve a infecção pré-existente, reação a drogas, reações transfusionais ou hipertermia maligna (desordem rara do músculo esquelético, de caráter autossômico dominante).
A hipertermia maligna ocorre na exposição a agentes como o bloqueador neuromuscular succenilcolina e a anestésicos inalatórios, como o halotano, enflurano e isoflurano, deflagrando um significativo influxo de cálcio para o músculo, gerando contratura e calor. Pode ocorrer nos primeiros 30 minutos do início da anestesia até durante as primeiras 24 horas.

Febre nas primeiras 24h: pensa-se em hipertermia maligna e atelectasia. No caso de sinais infecciosos na FO, pensar em infecção por estreptococos e clostrídios.

Febre das 24-48h ou 72h: pensa-se em atelectasia, pneumonia e infecção necrosante da ferida operatória por estreptococos ou clostrídios.

Febre após 72h: pensa-se em foco urinário, deiscência anastomótica (febre entre o 5º e o 8º dia) – dando infecção abdominal, complicação infecciosa da própria ferida operatória (é a mais comum após o 3º dia até o 10º dia de pós-operatório); pensa-se também em sinusite, parotidite, colecistite alitiásica, hepatite viral, colite pseudomembranosa, pancreatite aguda pós-operatória, IAM e embolia pulmonar.
A parotidite supurativa pode ser uma complicação pós-operatória, caracterizando-se por aumento da glândula, eritema local, febre e leucocitose. Os fatores de risco incluem idade avançada, má higiene oral e desidratação. Ocorre até 2 semanas após cirurgias de grande porte; e o agente etiológico é o Estafilococos.

Complicações da Ferida Operatória:
- Hematoma: acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória (FO). Hematomas volumosos que surgem nas primeiras 24-48 horas devem ser evacuados com a abertura das suturas cutâneas em ambiente estéril, com limpeza da ferida e ressutura da pele, caso o sangramento seja controlado. Hematomas pequenos são tratados conservadoramente.
- Seroma: acúmulo de soro e linfa no tecido celular subcutâneo decorrente de lesão de pequenos canais linfáticos. Trata-se com aspiração com agulha calibrosa e curativo compressivo.
- Deiscência Aponeurótica: é a separação dos folhetos aponeuróticos (incisados durante a cirurgia), que ocorre nos primeiros dias de pós-operatório; manifesta-se como hérnia incisional e protusão das vísceras. Diagnóstico clínico, com presença de saída súbita de grande quantidade de secreção clara cor de salmon, dor discreta e abaulamento da ferida operatória. Tratamento cirúrgico.

Fatores de Risco para Deiscência Aponeurótica:
Técnica cirúrgica inadequada
Aumento da pressão intra-abdominal e/ou aumento da tensão na sutura:
- Distensão das alças intestinais
- Ascite
- Tosse crônica, vômitos incoercíveis
- Obesidade
Paciente idoso
Comorbidades:
- DM descompensado
- Insuficiência renal crônica
- DPOC ou ventilação mecânica
- Doença neoplásica maligna, sepse, grande queimado e catabolismo aumentado
Desnutrição:
- Dipoproteinemia
- Hipovitaminose (principalmente ácido ascórbico)
- Deficiência de oligoelementos (principalmente zinco)
Uso de drogas:
- Glicocorticóides
- Quimioterapia
- Radioterapia
Alterações da FO:
- Hematoma
- Infecção

- Infecção da FO ou do sítio cirúrgico (ISC): é a causa mais comum de infecção no paciente cirúrgico; ocorre até 30 dias após a cirurgia. Pode ser (1) Incisional Superficial (acomete pele e tecido subcutâneo); (2) Incisional Profunda (acomete fáscia e músculo); ou (3) de Órgãos ou Cavidades (acomete qualquer região ou órgão manipulado durante a operação, abaixo da camada muscular).

Fatores de Risco de Infecções de FO: idade avançada, desnutrição, DM, obesidade mórbida, imunossupressão, infecção remota coexistente (urinária, pulmonar), colonização da ferida com bactérias, tabagismo, radioterapia prévia e tempo de internação hospitalar (principalmente acima de 2 semanas).
Previne infecção de FO: evitar hipotermia e manter a FiO2 acima de 80% no per-operatório e pós-operatório imediato.

Classificação das Feridas quanto ao Grau de Contaminação:

Categoria: Limpa
Sem abertura no trato respiratório, digestivo, genital ou urinário;
Sem processos inflamatórios;
Sem quebra da técnica asséptica;
Cirurgia eletiva.
Taxa de infecção: 1-3%
Conduta: Só faz antibioticoprofilaxia em caso de colocação de próteses.

Categoria: Limpa-contaminada
Com abertura no trato respiratório, digestivo, genital ou urinário;
Sem processos inflamatórios;
Pequena quebra da técnica asséptica
Taxa de infecção: 5-8%
Conduta: Antibioticoprofilaxia com cefazolina (cobre Gram positivos e enterobactérias).

Categoria: Contaminada
Extravasamento de secreções do trato digestivo;
Abertura do trato urogenital ou biliar em vigência de infecção;
Processo inflamatório presente;
Grande quebra da técnica asséptica;
Traumas penetrantes.
Taxa de infecção: 20-25%
Conduta: Antibioticoterapia com cefazolina ou vancomicina ou clindamicina.

Categoria: Suja ou infectada
Extravasamento importante e não controlado de secreções viscerais;
Presença de secreção purulenta com contaminação de cavidade;
Traumas penetrantes com mais de 4h de evolução;
Feridas traumáticas com tecido desvitalizado ou corpo estranho.
Taxa de infecção: 30-40%
Conduta: Antibioticoterapia.

Na infecção de FO de cirurgia limpa-contaminada ou contaminada, o agente mais comum é a Escherichia coli.

Complicações Respiratórias:
- Atelectasia: é a complicação mais freqüente; é um colapso alveolar (não há troca gasosa, mas os alvéolos são perfundidos, gerando o shunt direita-esquerda).
- Broncoaspiração: é mais comum na indução anestésica; gera queimadura química (Síndrome de Mendelson) e processo inflamatório agudo (pneumonite), com repercussão respiratória grave. O tratamento é a aspiração de vias aéreas inferiores. A partir de 72h, pode dar pneumonia por broncoaspiração.
- Pneumonia: a atelectasia gera o risco de pneumonia hospitalar. Após 72h, pensa-se em pneumonia por broncoaspiração.
- Edema Pulmonar: é o extravasamento e acúmulo de líquido para o interior dos alvéolos por aumento na permeabilidade da membrana capilar; no per-operatório, sua principal causa são a administração excessiva de líquidos (iatrogênica) e disfunção ventricular esquerda secundária ao IAM. A terapia é a restrição de líquidos, uso de diuréticos e tratar o IAM.
- Lesão Pulmonar Aguda (LPA): é mais freqüente que a SARA. Alteração aguda da função pulmonar, infiltrados bilaterais (alveolar e intersticial) na radiografia de tórax, pressão capilar pulmonar inferior a 18mmHg e relação PaO2/FIO2 entre 200 e 300.
- Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA ou SDRA): tem o mesmo quadro da LPA, mas com relação PaO2/FIO2 inferior a 200;grave lesão inflamatória pulmonar que, em menos de 7 dias, leva ao edema pulmonar não cardiogênico e a formação de membrana hialina e colapso de diversos alvéolos, gerando insuficiência respiratória hipoxêmica e infiltrado difuso na radiografia de tórax. O tratamento é o suporte ventilatório com pressão positiva e baixos volumes correntes (6-8ml/Kg), pressão plateu alveolar em torno de 30-35cmH2O, modo assisto-controlado, ciclado a pressão, e utilização de PEEP entre 10-25cmH2O.
- Tromboembolismo Pulmonar: confirma-se com TC tórax helicoidal com contraste + angioressionância magnética de tórax + duplex scan de MMII + cintilografia de perfusão e ventilação; tem fatores de risco como mais de 40 anos, doença cardiovascular crônica, obesidade, cirurgia para malignidade pélvica, paralisia de um membro, TEP prévio e próteses ortopédicas. O tratamento é a heparinização sistêmica, cumarínico, filtro de veia cava, meias de compressão pneumáticas, meias elásticas, elevação dos membros e deambulação precoce.

Complicações Cardiovasculares:
- Hipertensão arterial: PAD acima de 110mmHg é fator de risco para complicações cardíacas. Mantém-se o uso de anti-hipertensivos até o dia da cirurgia, e depois substitui por medicações parenterais, até o pós-operatório.
- IAM: é a principal causa de óbito em idosos após cirurgias não-cardíacas. Choque ou hipotensão são as manifestações mais freqüentes do IAM perioperatório. Trata-se com angioplastia primária. A trombólise está contra-indicada.

A causa mais freqüente de infecção hospitalar é a ITU, e em segundo, infecção do sítio cirúrgico (ISC).
A ISC é mais comumente causada por microbióta endógena (do paciente). A equipe cirúrgica é a maior fonte de microorganismos exógenos.

O desbridamento em centro cirúrgico sob anestesia geral está indicado nas seguintes situações: infecção incisionais profundas, celulite, fasceíte, miosite, repercussões sistêmicas e imunossupressão. Nesses casos, antibioticoterapia sistêmica está indicada.
Fios de sutura impregnados com agentes antimicrobianos estão sendo usados na profilaxia de infecções.

Para profilaxia da trombose venosa profunda, a medida mais eficaz é a compressão pneumática da panturrilha.
Para profilaxia de tromboembolismo em quem já tem TVP prévia é heparina em baixas doses e posição de Tredlemburg.